Cursos

Ocasionalmente, constata-se que o sistema coletor de um rim está dilatado, entretanto, não se sabe com certeza se este achado representa obstrução. Se as tentativas de drenar o rim comprometido com o paciente em posição ortostática não forem bem-sucedidas, pode-se realizar uma cintilografia com diurético. Depois da realização da cintilografia padrão administra-se uma dose de furosemida (Lasix®). Se a atividade presente na pelve for eliminada prontamente do sistema dilatado, é provável que a dilatação do sistema coletor tenha pouca, ou nenhuma, importância fisiológica. Por outro lado, se nenhuma atividade ou pequena for eliminada, a dilatação do sistema coletor indica uma obstrução funcionalmente importante.

1. Avaliação da função renal relativa ou absoluta nas diferentes doenças nefrourológicas;
2. Detecção de sequelas de infecções (cicatrizes corticais).
3. Confirmação diagnóstica de pielonefrite aguda.
4. Diagnóstico diferencial das complicações dos transplantes renais.
5. Confirmação de hipertensão renovascular (teste com captopril).
6. Diferenciação das dilatações obstrutivas das não-obstrutivas do sistema coletor (teste com diurético).
7. Avaliação funcional das estenoses da junção e das duplicações pieloureterais.

Introdução

• Uma aplicação específica da técnica de imagem na filtração glomerular é a investigação diagnóstica da hipertensão renovascular. Mais de 90% dos casos de hipertensão são primários ou idiopáticos; portanto, não podem ser correlacionados com nenhuma anormalidade anatômica; entretanto, em poucos casos, a hipertensão arterial é secundária à redução da pressão de perfusão renal, que provoca a produção de renina pelas células do aparelho justaglomerular.
• A hipertensão renovascular, definida pela presença de hipertensão e estenose significativa da artéria renal, é a principal causa potencialmente curável de hipertensão arterial. As principais etiologias da hipertensão renovascular são, por ordem de frequência: aterosclerose, fibrodisplasia muscular e arterite.
• A suspeita de hipertensão renovascular é baseada em achados clínicos sugestivos, tais como hipertensão grave refratária ao tratamento, hipertensão de aparecimento antes dos 20 anos e após os 50 anos, e hipertensão associada a insuficiência renal. Os principais exames complementares utilizados atualmente para o rastreamento de hipertensão renovascular são: cintilografia renal com DTPA com e sem captopril e o Doppler de artérias renais. Mais recentemente, novas técnicas de imagem não-invasivas têm sido utilizadas para identificar a estenose de artéria renal e, dentre elas, a angioressonância tem apresentado boa sensibilidade e especificidade. No entanto, o diagnóstico é confirmado somente pela detecção da estenose da artéria renal pela arteriografia.

Fisiopatologia

• No paciente com hipertensão renovascular, a estenose de uma das artérias renais resulta na redução da perfusão das arteríolas aferentes, aumento da produção de renina e resultante contração das células da musculatura lisa que circundam as arteríolas eferentes, reduzindo o efluxo de sangue pelo glomérulo e aumentando a pressão hidrostática intraglomerular.
• A renina causa a conversão do angiotensinogênio produzido no fígado em angiotensina I, que a seguir é convertida nos capilares pulmonares na sua forma ativa, a angiotensina II. Além de provocar a constrição das arteríolas eferentes, a forma ativa da angiotensina também provoca o aumento da secreção de aldosterona pelo córtex da adrenal, provocando elevação da pressão arterial sistêmica e, portanto, aumentando ainda mais a perfusão renal.
• Para determinar se um dos rins foi comprometido pela estenose da artéria renal, a perfusão renal pode ser avaliada com e sem a administração de um inibidor da enzima conversora de angiotensina (iECA), como o captopril. Quando o inibidor da ECA não é administrado, a filtração glomerular no rim afetado é relativamente preservada, por causa da pressão hidrostática glomerular aumentada provocada pela constrição das arteríolas eferentes, quando o inibidor da ECA é administrado, a filtração glomerular diminui em função da queda da pressão de perfusão glomerular proveniente do relaxamento das arteríolas eferentes. Essa queda da pressão de perfusão renal provocada pela administração do inibidor da ECA é diagnóstica de estenose da artéria renal, que em muitos casos pode ser tratada com sucesso por meio de cirurgia.

Cintilografia Renal Dinâmica com DTPA com e sem Captopril

• O renograma pode revelar assimetria renal morfológica e funcional, observadas como alterações nos tempos máximos e médio da curva de captação do RF indicando dificuldade na chegada e na eliminação do radiotraçador, relacionada com alterações no fluxo, na filtração e na secreção tubular renal.
• Utilizando-se a inibição da angiotensina II com o captopril, o exame adquire um considerável poder diagnóstico, sendo por isso um método bastante indicado para triagem de hipertensão renovascular devido a sua disponibilidade e a alta sensibilidade e especificidade diagnóstica, além de excelente valor preditivo de resultado terapêutico, com pouca dependência do operador.
• Tal fato decorre da intensa dependência do rim em relação à angiotensina II na preservação da filtração glomerular em condições de hipofluxo. Graças à vasoconstrição eferente produzida pela angiotensina II, que aumenta a pressão hidrostática no capilar glomerular, reduzida pela estenose, verifica-se uma recuperação, mesmo que parcial, na filtração glomerular com aumento na fração de filtração. Ao se inibir a angiotensina II, reduz-se, acentuadamente, a vasoconstrição eferente, a pressão de ultrafiltração cai, e, consequentemente, reduz também a filtração glomerular. No renograma, estas alterações resultam em uma acentuada diminuição na curva de captação e eliminação renal do radiotraçador. Observa-se, então, alongamentos nos tempos máximo e médio no lado da estenose, enquanto nenhuma redução ocorre no rim normal. Na estenose bilateral, as alterações aparecem em ambos os rins quando comparados os exames com e sem captopril.

Protocolo

• Na prática, após pelo menos uma semana sem medicação (principalmente os inibidores da ECA e os diuréticos), submete-se o paciente a um renograma convencional e após 48 a 72 horas realiza-se um segundo exame, com o mesmo marcador, uma hora após a ingestão via oral de 25 mg de captopril. A pressão arterial deve ser medida antes da administração do captopril e a cada 15 minutos até o final do exame.

Critérios de interpretação do renograma

1. Redução da função global maior ou igual a 20% após captopril.
2. Aumento do tempo máximo (Tmáx de seis a dez minutos) e prolongamento ou eliminação da fase excretora no lado da lesão ou bilateralmente em relação ao basal nas estenoses bilaterais.
3. Quanto à função relativa, deve ocorrer uma queda no percentual da função do rim comprometido e aumento da relação rim normal/rim isquêmico acima de 1,5.

Introdução

• Embora a ultrassonografia, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética tenham assumido um papel cada vez maior na avaliação anatômica dos rins, os estudos da medicina nuclear continuam sendo fundamentais na avaliação da função renal.
• Exemplos de situações clínicas frequentes nas quais os estudos com radiofármacos são utilizados são:
  • estenose da artéria renal.
  • refluxo vesicoureteral.
  • obstrução do sistema coletor.

Os quatro principais parâmetros avaliados pelos estudos com radiofármacos incluem:

• fluxo de sangue renal.
• filtração glomerular.
• função tubular.
• drenagem do sistema coletor.

Protocolo

• Como os rins estão posicionados posteriormente no abdome, a imagem é realizada com o paciente em decúbito dorsal e com o detector atrás do paciente, fornecendo imagens na projeção "posterior". Uma exceção é o paciente submetido a transplante, cujo rim está tipicamente localizado anteriormente na pelve e, portanto é mais bem visualizado com o detector posicionado anteriormente. Se a drenagem ureteral for motivo de preocupação, a imagem pode ser obtida com paciente em posição ortostática (por exemplo no diagnóstico de ptose renal).
• Durante um período de 20 a 30 minutos é possível avaliar o movimento do radiotraçador do sangue para o córtex renal, do córtex renal para o sistema coletor e do sistema coletor para a bexiga.

Fluxo Sanguíneo

• Uma indicação da importância fisiológica relativa dos rins é o fato de que em repouso os rins recebem aproximadamente 20% do débito cardíaco, apesar de representarem apenas cerca de 1% do peso corporal.
• O agente ideal para medir o fluxo de sangue renal (ou o fluxo de plasma) seria aquele que fosse completamente eliminado do sangue durante sua passagem pelos rins.
• Os agentes atualmente em uso na medicina nuclear oferecem valores um pouco mais baixos do fluxo de plasma renal e incluem o DTPA-99mTc e MAG3-99mTc. A medida do fluxo de plasma renal é baseada na velocidade do desaparecimento do radiotraçador do sangue. Tipicamente, a atividade aparece nos rins em alguns segundos quando o radioatraçador injetado atinge a aorta abdominal.

Filtração Glomerular

• De aproximadamente um litro de sangue que flui pelos rins a cada minuto, aproximadamente 20% do plasma (que representa 60% do sangue por volume) é filtrado através da membrana semipermeável do glomérulo, fornecendo uma taxa de filtração glomerular esperada de aproximadamente 125 ml/minuto. A filtração não é um processo ativo, ocorrendo passivamente, com base nas diferenças nas pressões hidrostática e oncótica entre os capilares glomerulares e a cápsula de Bowman circundante.
• Os solutos de baixo peso molecular atravessam livremente a membrana basal glomerular. Os agentes desejáveis para a avaliação da filtração glomerular precisam ser pequenos o suficiente para atravessar a membrana basal, mas não para se ligar significativamente à proteína (porque as moléculas de proteína são grandes o bastante para serem filtradas.
• O DTPA ligado ao 99mTc é um agente excelente para avaliar a taxa de filtração glomerular (TFG), porque é muito pequeno, apenas discretamente ligado à proteína e não sofre secreção ou reabsorção tubular significativamente; portanto, só atinge a urina por meio da filtração glomerular; assim, praticamente todo o marcador filtrado permanece na urina.
• As doenças que provocam reduções pré-renais da taxa de filtração glomerular incluem insuficiência cardíaca (com débito cardíaco reduzido) e estenose da artéria renal. Espera-se que a insuficiência cardíaca cause reduções simétricas bilaterais da TFG, enquanto a estenose da artéria renal apresenta, em geral, distribuição assimétrica. As causas de reduções intra-renais da taxa de filtração glomerular incluem condições inflamatórias crônicas do glomérulo, como lúpus eritematoso sistêmico e nefropatia hipertensiva. Os exemplos das causas pós-renais de TFG reduzida incluem obstrução do sistema coletor e das vias urinárias descendentes.

• Os rins são órgãos retroperitoneais pareados. Aproximadamente dois terços dos rins são nutridos por uma artéria renal renal, e múltiplas veias renais são observadas em cerca de um terço dos casos. Como a veia renal esquerda precisa cruzar a linha média para atingir a veia cava inferior, ela mede aproximadamente três vezes mais que a veia renal direita, o que torna o rim esquerdo o órgão preferido para transplante renal.
• Aproximadamente 25% do débito cardíaco chega ao rim (pesa cerca de 150 gramas cada um) pela artéria renal e passa por suas ramificações. O fluxo plasmático renal (FPR) é de aproximadamente 600 ml/min. Deste volume 20% (120 ml/min) são filtrados pelos glomérulos. A pressão relativamente alta do fluxo plasmático renal combinada com a resistência oferecida pela arteríola eferente mantêm o gradiente de pressão que dá a força para a filtração.
• Os rins adultos medem aproximadamente 3,5 vezes a altura dos corpos vertebrais lombares ou cerca de 12 cm de comprimento. O eixo renal está paralelo ao eixco do músculo psoas, com os pólos inferiores posicionados mais lateralmente do que os pólos superiores.
• A camada cortical externa contém os glomérulos e os túbulos contorcidos proximais e mede cerca de 1 cm.
• À medida que a urina passa ao longo do túbulo, o filtrado é concentrado e as substâncias essenciais são conservadas. O epitélio tubular reabsorve ativamente a água, glicose, sódio e aminoácidos para o sangue novamente.
• Os rins excretam escórias metabólicas, regulam o equilíbrio de sal e água e modulam o pH plasmático por meio da produção de urina. Diariamente é produzido um litro de urina a partir de 1800 litros de sangue que fluem através dos rins.
• A produção de urina envolve três processos: filtração, secreção e reabsorção. Esses processos são realizados pelo néfron, a unidade funcional do rim. Cada rim contém aproximadamente um milhão de néfrons.
• O néfron começa no glomérulo, um tufo esférico de capilares cem vezes mais permeável do que os outros capilares, através do qual o líquido é filtrado para a cápsula de Bowman. A  partir daí, o filtrado passa através do túbulo contorcido proximal, a alça de Henle, o túbulo contorcido distal, e para o ducto coletor.
• Além de produzir urina, os rins têm importantes funções endócrinas. Por exemplo, o aparelho justaglomerular secreta renina em resposta à queda na pressão arterial, ativando o sistema renina-angiotensina-aldosterona, que por sua vez aumenta a reabsorção de sódio nos túbulos distais. Outro hormônio importante secretado pelos rins é a eritropoetina, que estimula a produção de eritrócitos. Os rins também ajudam a converter vitamina D na sua forma ativa.
• As consequências da insuficiência renal incluem uremia, acidose metabólica, hiperpotassemia, comprometimento da regulação do equilíbrio de sódio, fosfato e cálcio, hipertensão, anemia.
• As estruturas cruciais do trato urinário avaliadas nas técnicas de imagem incluem a vasculatura renal, as porções cortical e medular do parênquima, as pirâmides, os cálices, a pelve, os ureteres, a bexiga e a uretra.
• O córtex renal é formado por glomérulos e pelos túbulos contorcidos proximal e distal. A medula interna inclui os túbulos coletores e as alças de Henle. A medula é formada por várias pirâmides medulares que repousam em cálices do sistema coletor. Os cálices se juntam para formar infundíbulos que drenam para a pelve renal.
• A pelve renal se junta ao ureter na junção ureteropélvica (JUP), um local frequente de obstrução.
• A bexiga do adulto normal consegue acomodar entre 300 a 600 ml de urina.
• A incidência mais elevada de infecções do trato urinário (ITU) nas meninas e nas mulheres jovens, ao contrário dos homens jovens, costuma ser parcialmente atribuída ao fato de que a uretra feminina é relativamente curta, o que pode facilitar o trânsito retrógrado das bactérias.

Epidemiologia

Estima-se que o morador típico da cidade inale, pelo menos, 10000 microrganismos por dia, incluindo bactérias, vírus e fungos que representam potenciais causas de doença. Por isso, não é de surpreender que 2,5 milhões de casos de pneumonia sejam diagnosticados anualmente nos EUA e que a pneumonia represente a sexta causa mais comum de morte.

Fisiopatologia

• O trato respiratório pode ser dividido em superior e inferior, separados no nível da bifurcação traqueal. Em geral, o trato respiratório inferior é estéril, e a pneumonia pode ser definida como infecção clínica do trato respiratório inferior. As pneumonias podem ser divididas em adquiridas na comunidade e nosocomiais (no hospital ou em instituições).
• Embora a pneumonia possa ocorrer em pacientes de qualquer idade com saúde perfeitamente normal sob outros aspectos, determinados fatores predispõem ao seu desenvolvimento, incluindo comprometimento das respostas imunológicas específicas do tipo das observadas na doença por HIV ou no transplante de órgãos com imunossupressão, ruptura das defesas inespecíficas das vias respiratórias, como eliminação mucociliar pelo tabagista ou intubação traqueal, e doenças pulmonares crônicas como bronquite crônica e fibrose cística, que interferem nos mecanismos locais de defesa pulmonar e tornam o pulmão um ambiente mais propício para o desenvolvimento das infecções.
• Os indivíduos muito jovens e os muito idosos apresentam risco especial, assim como aqueles com doenças debilitantes crônicas.

O material de estudo para o acompanhamento da PRA de Patologia está disponível no link abaixo:

• pdf – aula-Fisiologia-Patologia-Renal.pdf

A prova será no dia 27/01/10 às 19h15 -SALA 1018 – MEMORIAL.

O material de estudo para o acompanhamento da PRA de Fisiopatologia está disponível no link abaixo:

• pdf – Aula-Fisiologia-Patologia-Renal

A prova será no dia 27/01/2010 às 19h15 – SALA 1018 – MEMORIAL

O material de estudo para o acompanhamento da PRA de Fisiologia está disponível no link abaixo:

• pdf – aula-Fisiologia-Patologia-Renal

A prova será no dia 27/01/2010 às 19h15 – SALA 1018 – MEMORIAL

O material de estudo para o acompanhamento da PRA de Medicina Nuclear está disponível nos links abaixo:

• http://www.mslima.com.br/cursos/wp-content/uploads/2009/08/Aula-Revisao-1-MN-Thrall.pdf
• http://www.mslima.com.br/cursos/wp-content/uploads/2009/08/Aula-Principios-Medicina-Nuclear.pdf

A prova será no dia 07/11/09 às 8 horas.