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Qual o papel da medicina nuclear na avaliação de um paciente com demência?

• A cintilografia tomográfica da perfusão cerebral (SPECT) é útil na avaliação das demências, pois detecta alterações da perfusão sangüínea cerebral inclusive na ausência de modificações anatômicas na ressonância magnética nuclear (RM) ou na tomografia computadorizada (TC).
• Apesar dos achados do SPECT não serem específicos, a localização das alterações perfusionais detectadas pelo método freqüentemente permite caracterizar o tipo de demência. Hipoperfusão nas regiões têmporo-parietais pode ser indicativo de doença de Alzheimer enquanto diminuição da perfusão na região frontal bilateral pode corresponder à demência frontal. Estudos seriados são úteis no acompanhamento evolutivo e avaliação da resposta terapêutica.

Achados cintilográficos do SPECT da perfusão cerebral

• Demência de Alzheimer: Hipoperfusão têmporo-parietal posterior bilateral e simétrico (padrão característico). Diminuição da perfusão nos lobos frontais e porções anteriores dos lobos temporais também são freqüentes porém menos específicos.
• Doença de Pick:Hipoperfusão frontal bilateral
• Demência frontal:Hipoperfusão frontal ou frontotemporal bilateral
• Doença de Creutzfeldt:Hipoperfusão têmporo-parietal posterior bilateral, hipoperfusão cortical difusa
• Doença de Parkinson:Sem padrão específico no SPECT, variando desde o padrão normal, alterações frontal bilateral com ou sem alteração dos gânglios da base, alteração global leve. Em casos de doença de Parkinson com demência o padrão ao SPECT é indistinguível do observado na doença de Alzheimer
• Doença de Huntington:Hipoperfusão dos gânglios da base
• Demência associada ao vírus HIV:Padrão heterogêneo freqüentemente com múltiplos defeitos
• Demência vascular:Defeitos corticais da perfusão, múltiplos, com distribuição aleatória.

Dra. Lilian Yuri Itaya Yamaga, médica nuclear Hospital Israelita Albert Einstein – São Paulo-SP

Como é realizada a cintilografia de perfusão cerebral (SPECT) e quais as informações por ela obtidas?

• A cintilografia de perfusão cerebral (SPECT) é obtida através da administração de ECD-99mTc (etil cisteinato dímero marcado com tecnécio-99m) ou HMPAO-99mTc (hexametilpropilenoamino oxima marcado com tecnécio-99m). Tanto o ECD-99mTc quanto o HMPAO-99mTc são compostos que se distribuem proporcionalmente ao fluxo sangüíneo regional. Ocorre retenção intracelular após a sua conversão em uma forma hidrofílica.
• O emprego da cintilografia de perfusão cerebral se baseia no paralelismo que ocorre na grande maioria dos casos entre perfusão, metabolismo e função cerebral. A oferta de oxigênio e de glicose (fluxo sangüíneo cerebral) para cada região cerebral é proporcional a sua necessidade metabólica que por sua vez é determinada pela intensidade da atividade neuronal.
• A dose preconizada para adulto é de 20-30 mCi (740-110 MBq) e para crianças é 0,3 mCi/kg de peso (11,1 mBq/kg) sendo a dose mínima de 3 a 5 mCi.
• A administração intravenosa do radiofármaco deve ser realizada em ambiente sem estímulo luminoso, sonoro e cognitivo. A obtenção das imagens pode ser iniciada a partir de 20 minutos após a injeção em câmara de cintilação tomográfica, havendo pequenas variações dos parâmetros de aquisição do estudo conforme o protocolo de cada serviço.

Dra. Lilian Yuri Itaya Yamaga, médica nuclear
Hospital Israelita Albert Einstein – São Paulo-SP

Norma CNEN-3.05

Consulte o link

http://www.mslima.com.br/cursos/wp-content/uploads/2009/10/CNEN-Nrm305.pdf

Portaria 453

Consulte o link

http://www.mslima.com.br/cursos/wp-content/uploads/2009/10/portaria_453_98.pdf

• A correlação entre o comprimento e a força de um músculo corresponde, no coração, à relação entre o volume ventricular (comprimento muscular) e  a contração (força).
• Quanto maior o comprimento da fibra maior a força gerada na contração até certo limite.
• Um aumento no comprimento da fibra miocárdica, como ocorre no enchimento ventricular aumentado (pré-carga) durante a diástole, produz uma contração ventricular mais forte.
• É o processo pelo qual uma alteração no comprimento de repouso da fibra miocárdica influencia na contração subsequente pela alteração na afinidade dos miofilamentos para o cálcio e pela alteração no número de pontes cruzadas de interação entre os filamentos espessos e finos.

• A pressão arterial é resultante da resistência periférica e do débito cardíaco.
• A hipertensão prolongada aumenta a carga de trabalho cardíaco, na medida em que aumenta a resistência à ejeção do ventrículo esquerdo.
• Para aumentar a força contrátil, ocorre hipertrofia do ventrículo esquerdo (VE), levando ao aumento da demanda de oxigênio pelo miocárdio.
• A dilatação cardíaca e insuficiência podem ocorrer quando a hipertrofia não consegue mais manter o débito cardíaco suficiente.

Homeostase

• Cada célula do organismo está envolvida na manutenção de um estado dinâmico de equilíbrio interno, denominado homeostase.

Quais são os principais componentes e suas funções no sistema cardiovascular?

• coração – bomba
• artérias – transmissão da pressão arterial
• arteríolas – resistência periférica e controle do fluxo sanguíneo regional
• capilares – troca
• vênulas – condução
• veias – condução e reserva (capacitância)
• vasos linfáticos – depuração e drenagem de líquidos e proteínas

Fluxo de sangue

• O marcante paralelismo entre o fluxo sanguíneo e o consumo do oxigênio indica que o fluxo de sangue é regulado em grande parte por um mecanismo metabólico. Uma redução na relação entre o suprimento e a demanda de oxigênio de um tecido libera um metabólicovasodilatador que dilata as arteríolas e, portanto, intensifica o suprimento de oxigênio.

Manifestações fisiopatológicas

• aneurismas
• shunts cardíacos
• embolias
• estenoses
• insuficiências valvares
• hipertensão arterial
• isquemia
• infarto
• arritmia
• infecção/inflamação

1. Explicar o procedimento ao paciente, orientar que não fale e deixar que descanse por 5 a 10 minutos em ambiente calmo, com temperatura agradável. Promover relaxamento para atenuar o efeito do avental branco.
2. Certificar-se de que o paciente não está com a bexiga cheia, não praticou exercícios físicos há 60-90 minutos, não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos ou fumou até 30 minutos e não está com as pernas cruzadas.
3. Utilizar manguito de tamanho adequado ao braço do paciente, cerca de 2 a 3 cm acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial. A largura da bolsa de borracha deve corresponder a 40% da circunferência do braço e o seu comprimento envolver pelo menos 80%.
4. Manter o braço do paciente na altura do coração livre de roupas, com a palma da mão voltada para cima e cotovelo ligeiramente fletido.
5. Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro aneróide.
6. Palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu desaparecimento, para a estimativa do nível da pressão sistólica; desinflar rapidamente e aguardar um minuto antes de inflar novamente.
7. Posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria branquial na fossa antecubital, evitando compressão excessiva.
8. Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, até ultrapassar de 20 a 30 mmHg, o nível estimado da pressão sistólica. Proceder a deflação, com velocidade constante inicial de 2 a 4 mmHg por segundo. Após identificação do som que determina a pressão sistólica, aumentar a velocidade para 5 a 6 mmHg para evitar congestão venosa e desconforto para o paciente.
9. Determinar a pressão sistólica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff), seguido de batidas regulares que se intensificam com o aumento da velocidade de deflação. Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff). Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder a deflação rápida e completa. Quando os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff), anotar valores das pressões sistólica/diastólica.
10. Registrar os valores das pressões sistólica e diastólica, completando com a posição do paciente, o tamanho do manguito e o braço em que feita a medida. Não arredondar os valores de pressão arterial para dígitos terminados em zero ou cinco.
11. Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas.
12. O paciente deve ser informado sobre os valores obtidos da pressão arterial e a possível necessidade de acompanhamento.

Classificação da pressão arterial

Leis do sistema cardiovascular

• O sangue flui se um gradiente de pressão estiver presente. O fluxo ocorre das regiões de alta pressão para as áreas de baixa pressão.
• O fluxo sanguíneo sofre a oposição pela resistência do sistema.
• A velocidade de fluxo é determinada pela área total da seção transversal do vaso.

Lei de Poiseuille

• O fluxo varia com o raio do vaso elevado a 4ª potência. Importante!

Balanço de água no corpo

Composição dos vasos sanguíneos

Fatores que influenciam a pressão arterial

Fatores que influenciam o débito cardíaco

Diagnóstico

• Diagnóstico baseado na demonstração de alterações bioquímicas que frequentemente aparecem antes das alterações anatômicas.
• Aplicações em oncologia, cardiologia e neurologia.

Aplicações em Oncologia

• benigno versus maligno
• grau de malignidade
• estadiamento inicial
• avaliação da resposta terapêutica
• detecção precoce de recorrência
• fibrose versus recidiva

Aplicações em Cardiologia

• `Pesquisa de Viabilidade Miocárdica

Aplicações em Neurologia

• Diagnóstico de demência de Alzheimer
• Epilepsia

Benefícios da PET

• Contra-indica procedimentos invasivos
• Evita cirurgias desnecessárias
• Pesquisa de corpo inteiro descobre metástases ocultas
• Eliminação de múltiplos exames
• Determinação da eficácia de um tratamento
• Detecção precoce de doença antes que alterações estruturais estejam presentes

Características

• Utiliza colimação eletrônica em vez de colimador de chumbo.
• Maior eficiência na detecção do que o SPECT.
• Resolução espacial uniforme, independente da distância.
• Melhor resolução que o SPECT.
• Imagem real com correção de atenuação medida.
• Pode ser realizado a quantificação absoluta.
• Uso de radiofármacos com meia-vida curta: 11C-glicose (T1/2: 20 minutos) , 13N-amônia (T1/2: 10 minutos), 15O-água (T1/2: 2 minutos), 18F-FDG (T1/2: 110 minutos). Eles podem ser incorporados em moléculas biologicamente ativas, tais como, açúcares, proteínas, água, amino-ácidos.

Pósitron

• Isótopos ricos em prótons podem decair por emissão de pósitron ou captura eletrônica.
• O pósitron é a anti-matéria. Tem as mesmas propriedades do elétron a não ser que tem carga elétrica positiva.
• Quando o pósitron aniquila-se com um elétron, ocorre a conversão da massa das duas partículas em radiação gama que pode ser detectada pelo equipamento.
• Pela conservação de energia e momento, são emitidos dois fótons de aniquilação de 511 keV em direções opostas.
• O comprimento total que o pósitron caminha não está ao longo de uma linha. O alcance do pósitron atinge cerca de 1 mm.

Detecção de coincidências

• Se os dois detectores registrarem dois fótons de 511 keV simultaneamente, deve ter acontecido uma aniquilação em algum ponto ao longo da linha entre os dois detectores (LINHA DE RESPOSTA), desde que os fótons foram emitidos à 180º.
• Um equipamento PET tem tipicamente mais de 10 mil elementos de cristais organizados em anéis.

Tipos de eventos detectados

• coincidências verdadeiras
• coincidências de espalhamento
• coincidências aleatórias

Coincidências aleatórias

• A taxa de coincidências verdadeiras aumenta linearmente com a atividade, mas a taxa de aleatórios aumenta com o quadrado da atividade.
• A correção de aleatórios aumenta o ruído estatístico nas imagens.
• A quantia de aleatórios pode ser reduzida, reduzindo a janela de tempo de coincidência à custa da eficiência ou usando um cristal com menor tempo de resposta.

Características dos cintiladores

• O edema cerebral é o aumento de conteúdo de líquido do tecido cerebral que leva ao aumento do volume de líquido intra ou extracelular. O edema cerebral pode resultar de uma lesão inicial ao tecido cerebral ou se desenvolver em resposta à isquemia cerebral, hipóxia e hipercapnia (aumento do gás carbônico).
• O edema cerebral é classificado em quatro tipos (vasogênico, citotóxico, isquêmico ou intersticial), dependendo do mecanismo subjacente responsável pelo aumento do conteúdo de líquido.

• vasogênico – lesão da vasculatura aumenta a permeabilidade capilar e rompe a barreira hematoencefálica; extravasamento de proteínas plasmáticas para o espaço extracelular atrai a água para o parênquima cerebral.
• citotóxico (metabólico) – toxinas causam a falência dos mecanismos de transporte ativo. A perda de potássio intracelular e o influxo de sódio (e água) causam edema das células cerebrais.
• isquêmico – provocado por infarto cerebral e confinado, inicialmente, ao compartimento intracelular; após alguns dias, a liberação dos lisossomos das células necrosadas rompe a barreira hematoencefálica.
• intersticial – movimento do Líquor dos ventrículos cerebrais para espaços extracelulares, aumentando o volume cerebral.

Independentemente do tipo de edema cerebral, os vasos sanguíneos tornam-se distorcidos e o tecido cerebral é deslocado, levando, em última instância, à herniação.