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• Para conservar a função adequada, o cérebro deve manter e regular a pressão no interior do crânio, pressão intracraniana (PIC), da mesma forma que mantém o fluxo de oxigênio e de nutrientes para os tecidos. Esses objetivos são atingidos pelo equilíbrio de alterações no volume do fluxo sanguíneo do líquido cerebroespinal (LCR).
• A constrição e a dilatação dos vasos sanguíneos cerebrais auxiliam na regulação da PIC e na chegada de nutrientes ao cérebro.
• A barreira hematoencefálica também auxilia na manutenção da homeostase no cérebro. Essa barreira é composta de junções entre as células endoteliais dos vasos cerebrais e as células da glia e é relativamente impermeável à maioria das substâncias. Algumas substâncias necessárias para o metabolismo passam pela barreira hematoencefálica, dependendo de seu tamanho, solubilidade e carga elétrica. Essa barreira também regula a saída de água do sangue, auxiliando, dessa forma, na manutenção do volume intracraniano.

Aumento pressão intracraniana (PIC)

• PIC é a pressão exercida por tecido cerebral, Líquor e sangue cerebral (componentes intracranianos) contra a caixa craniana. O crânio é uma estrutura rígida e, por consequência, uma alteração do volume dos conteúdos intracranianos desencadeia uma alteração recíproca em um ou mais componentes intracranianos, a fim de manter uma pressão constante. Qualquer condição que altere o equilíbrio normal dos componentes intracranianos, incluindo aumento do volume cerebral, do volume sanguíneo ou volume do Líquor pode aumentar a PIC.
• No início, o corpo utiliza mecanismos compensatórios para tentar manter a homeostase e baixar a PIC. Se esses mecanismos são ultrapassados e não são mais eficientes, a PIC continua a se elevar. A pressão de perfusão cerebral cai e ocorre redução do fluxo sanguíneo cerebral. A isquemia leva à hipóxia celular, que induz à vasodilatação dos vasos sanguíneos cerebrais na tentativa de aumentar o fluxo sanguíneo cerebral. Infelizmente, isto apenas leva a uma maior elevação da PIC. Conforme a pressão continua a se elevar, a compressão do tecido cerebral e dos vasos cerebrais prejudica ainda mais o fluxo sanguíneo cerebral.
• Se a PIC continuar a se elevar, o cérebro começará a se deslocar sob pressão extrema, e pode se herniar para uma área de pressão menor. Quando o suprimento sanguíneo do tecido do cérebro em herniação é comprometido, a isquemia cerebral e a hipóxia se acentuam. A herniação aumenta a pressão na área onde a pressão era menor, prejudicando, assim, o suprimento de sangue. Quando a PIC se aproxima da pressão arterial sistêmica, a perfusão cerebral se reduz ainda mais, e cessa quando a PIC se iguala à pressão sistêmica.

Etiologia

Os patógenos mais frequentes na meningite bacteriana em adultos imunocompetentes são o S. pneumoniae (“pneumococo”) e o N. Meningitidis (“meningococo”). Os fatores predisponentes para a meningite penumocócica incluem focos distantes de infecção (otite, sinusite, pneumonia, endocardite), anemia falciforme, alcoolismo, cirrose e traumatismo craniano com extravasamento de LCR.

Manifestações clínicas

Oitenta e cinco por cento dos adultos apresentam cefaléia, febre e meningismo (rigidez de nuca). Os sinais adicionais compreendem alteração da consciência, paralisia de nervos cranianos, convulsões, náuseas e vômitos, mialgia, sudorese e fotofobia. Meningismo e febre podem estar ausentes em neonatos e pacientes idosos. Um exantema surgere infecção meningocócica.

Achados laboratoriais

A punção lombar é crucial para o diagnóstico de meningite. Os achados fundamentais do LCR na meningite bacteriana costumam incluir pleocitose, com predomínio de neutrófilos, proteína elevada, hipoglicorraquia (glicose diminuída) e lactato aumentado.

Hematomas epidurais

Os hematomas epidurais originam-se em geral da lesão da artéria meningea média por traumatismo, que pode ser rompida por um trauma no osso temporal. O sangue produz dissecção da dura-máter a partir do crânio e comprime o hemisfério situado logo abaixo. A perda inicial da consciência depois do traumatismo é decorrente da concussão e pode ser transitória. Em seguida, os sinais e sintomas neurológicos reaparecem algumas horas depois, à medida que o hematoma produz um efeito compressivo que pode ser grave a ponto de causar herniação cerebral.

Hematomas subdurais

Os hematomas subdurais são formados pelo sangue venoso que extravasa depois da laceração das veias corticais que atravessam o espaço subdural após trauma cranio-encefálico. Esses vasos podem romper-se com traumatismos relativamente brandos, principalmente em indivíduos idosos. O sangue está sob baixa pressão e o início dos sinais e sintomas resultantes do efeito compressivo pode demorar vários dias.

Hemorragia subaracnoídea

A hemorragia subaracnoídea pode ser causada por traumatismos cranianos, disseminação do sangue de um outro compartimento para o espaço subaracnoídeo, ou ruptura de um aneurisma arterial. A disfunção cerebral é causada pela hipertensão intracraniana e pelos efeitos tóxicos do sangue nos tecidos cerebrais e nos vasos sanguíneos. A causa mais comum é a ruptura de um aneurisma, que surge do enfraquecimento congênito das paredes dos vasos calibrosos existentes na base do cérebro. Os aneurismas causam sintomas na vida adulta, geralmente depois da terceira década de vida. A ruptura eleva repentinamente a pressão intracraniana e isso pode interromper a irrigação sanguínea do cérebro e causar concussão difusa. Isso provoca perda da consciência em 50% dos casos. Nas hemorragias volumosas, a isquemia cerebral difusa pode causar lesão cerebral grave e como prolongado. Mais tarde, a isquemia focal pode ser atribuída ao vasoespasmo das artérias situadas no local da ruptura ou em suas proximidades. A recidiva da hemorragia em alguns dias é uma complicação comum que geralmente leva ao óbito.

Hemorragia intraparenquimatosa

A hemorragia intraparenquimatosa pode ser causada pelas elevações súbitas de pressão arterial, ou por vários distúrbios que enfraquecem os vasos sanguíneos. O hematoma resultante causa um déficit neurológico focal por compressão das estruturas adjacentes. Além disso, os efeitos metabólicos do sangue extravasado causam disfunção dos tecidos cerebrais circundantes e os vasos adjacentes ficam comprimidos, causando isquemia local. Hipertensão crônica é o fator predisponente mais comum. Nos pacientes hipertensos, os pequenos aneurismas de Charcot-Bouchard formam-se nas paredes das pequenas artérias perfurantes e parecem ser os locais predominantes de ruptura. Os vasos mais vulneráveis são as pequenas artérias, que também são afetadas nos infartos lacunares. As hemorragias hipertensivas afetam principalmente os núcleos da base, o tálamo, a ponte e o cerebelo e, menos comumente, a substância branca subcortical.

Definição

O acidente vascular encefálico é uma síndrome clínica que se caracteriza pelo início repentino de déficits neurológicos focais, que podem persistir por no mínimo 24 h e são causados por alguma anormalidade da circulação cerebral. É a terceira causa principal de mortes, depois do infarto agudo do miocárdio e do câncer.

Fatores de Risco

• Hipertensão arterial
• Hipercolesteromia
• Diabetes
• Tabagismo
• Consumo exagerado de álcool

Irrigação Sanguínea

Os sinais e sintomas focais causados pelo AVE correlacionam-se com a área cerebral irrigada pelo vaso sanguíneo afetado. Os AVE podem ser classificados em dois grupos principais com base em sua patogenia: isquêmicos e hemorrágicos.

Classificação

AVE isquêmico

• A parede das artérias é constituída de três camadas: íntima, média e adventícia.
• Lesada por fatores de risco (hipertensão arterial, tabagismo, diabetes, dislipidemia), começa o desenvolvimento de uma estria de gordura na camada íntima.
• A placa fibrosa e os lipídios estreitam, progressivamente, o lúmen e impedem o fluxo sanguíneo para os órgãos supridos pela artéria.
• A placa continua a se desenvolver e, em estados avançados, pode tornar-se uma lesão calcificada complicada, a qual pode se romper para a luz do vaso e seguir uma cascata de eventos que culmina na formação de um trombo oclusivo.
• A aterosclerose é causada pela lesão das células endoteliais dos vasos sanguíneos por fatores mecânicos, bioquímicos ou inflamatórios. A lesão endotelial estimula a adesão dos monócitos circulantes, que migram para dentro da parede vascular (tornam-se macrófagos) e estimulam a proliferação das células musculares lisas e dos fibroblastos. Isso resulta na formação de uma placa fibrosa. As células endoteliais lesadas também constituem um nicho para a agregação e ativação das plaquetas. As plaquetas ativadas secretam fatores de crescimento que estimulam a proliferação adicional das células musculares lisas e dos fibroblastos.

• Bifosfonatos são análogos estáveis de pirofosfatos, que contêm dois grupos fosfonatos, os quais se ligam a um simples átomo de carbono dando a estrutura P-C-P. Essa estrutura química é responsável pela forte afinidade do bifosfonato pelo osso.
• Sua ação farmacológica é inibir a reabsorção óssea por meio de seus efeitos nos osteoclastos; interferem em recrutamento, diferenciação e ação, assim como facilitam a apoptose dos osteoclastos.

Química e Física

O gálio é um elemento do grupo III da Tabela Periódica, com comportamento biológico semelhante ao do ferro. O radionuclídio gálio-67 é produzido em ciclotron. Decai por captura eletrônica e emite um espectro de radiações gama com energia aproximadamente com 93, 185, 300 e 394 keV. Possui meia-vida física de 78 horas. O gálio-67 não tem características físicas ideais para a imagem cintilográfica, nem o fóton menos energético nem o mais energético são adequados para os cristais das gama-câmaras atuais. Os fótons de menor energia resultam em alta percentagem de espalhamento e atrapalham os fótons utilizados, enquanto os fótons de alta energia são de difícil colimação (penetram nos septos do colimador) e não são detectados com eficiência devido à espessura fina do cristal em uso nas câmaras disponíveis.

Farmacocinética e distribuição normal

• O citrato de gálio-67 circula no sangue como análogo do íon férrico e fica ligado à transferrina, uma proteína transportadora de ferro. É transportado para receptores celulares e incorporado no intracelular.
• O rim excreta, nas primeiras 24 horas, de 15% a 25% da dose administrada, e a partir deste ponto o intestino passa a ser a principal via de excreção.
• A maior captação normal ocorre no fígado e em menor proporção nas glândulas salivares, baço, medula óssea e glândulas lacrimais. Nas glândulas lacrimais a captação se deve à ligação com a lactoferrina. Lembrar que ele é secretado no leite materno.

Mecanismos de captação

• Após ser transportado pela transferrina para o local da infecção ou inflamação, a localização depende de vários fatores. Um suprimento de fluxo sanguíneo é o primeiro requisito para a localizaçào. O complexo gálio-67-transferrina é conduzido ao local inflamado devido ao aumento do fluxo de sangue e à permeabilidade vascular aumentada dos capilares.
• Embora a captação por bactérias e a ligação com leucócitos ocorram, estes fatores não parecem ser os mecanismos principais responsáveis pela fixação do radiofármaco no local da inflamação/infecção. O mecanismo principal é o seguinte. O neutrófilo após a migração para um sítio de infecção, os neutrófilos perdem seus grânulos e depositam grande quantidade de lactoferrina. Servindo para combater a infecção por sequestrar o ferro necessário das bactérias. A lactoferrina, que tem alta afinidade de ligação ao ferro, retira o gálio da transferrina.
• Fisiologicamente a lactoferrina retém o íon férrico, o qual inibe o crescimento bacteriano. O gálio-67 se localiza nos sítios de inflamação ligando-se à lactoferrina, pois sua afinidade é maior por esta do que pela transferrina.

Estudo cintilográfico

• A dose usual de gálio-67 para adultos é de 5 mCi.
• A aquisição da imagem geralmente é feita em 24 e 48 horas após a administração do radiofármaco.

Infecções ósseas

• Uma vez que o gálio-67 é normalmente captado pelo osso, sempre que houver aumento de remodelação óssea a fixação do radiofármaco no será incrementada, tal como ocorre nos pacientes com doença óssea subjacente, cirurgia prévia, fraturas e próteses. Para maior especificidade diagnóstica de osteomielite, recomenda-se a cintilografia óssea com MDP-99mTc combinada com estudo com gálio-67.
• A combinação destes dois exames é considerada positiva sempre que a captação de gálio-67 for mais intensa que a cintilografia com MDP-99mTc no osso, ou nova fixação em outro local não evidenciado na cintilografia óssea.
• Num estudo combinado, quando a captação de gálio-67 é de baixa intensidade ou incrongruente, isto é, de menor intensidade que a da cintilografia óssea, a interpretação é considerada negativa.
• Quando a captação é congruente, isto é, intensa nos dois exames, a infecção não pode ser excluída.

As infecções do sistema musculoesquelético podem ser divididas em três categorais.

• as que acometem os ossos – osteomielite
• as que acometem as articulações – artrite infecciosa
• as que acometem os tecidos moles – celulite

Osteomielite

Três mecanismos básicos permitem que um microorganismo infeccioso, seja bactéria, vírus ou fungo.
• disseminação hematogênica, através da corrente sanguínea, de um local de infecção distante, como pele, tonsilas, vesícula biliar ou trato urinário.
• disseminação a partir de uma fonte contígua (contiguidade) de infecção. como tecidos moles, dentes ou seios da face.
• implantação direta, como através de perfuração ou ferida por projétil de arma de fogo ou por procedimento cirúrgico.

Artrite infecciosa

• Um agente infeccioso pode penetrar na articulação pelas mesmas vias básicas da osteomielite: pela invasão direta da membrana sinovial, seja secundária a uma ferida penetrante ou após um procedimento de artroplastia; por infecção dos tecidos moles adjacentes; ou indiretamente por uma infecção hematogênica. A artrite infecciosa também pode ocorrer em seguida a um foco de osteomielite no osso adjacente.

Celulite

• As infecções dos tecidos moles resultam mais frequentemente de uma solução de continuidade na pele que leva à introdução direta de um agente infeccioso. Alguns pacientes, como os diabéticos, são particularmente propensos à celulite causada por uma combinação de fatores, incluindo solução de continuidade na pele e isquemia local.

Raios X

• Nos primeiros 10 dias de infecção, as alterações radiográficas limitam-se às partes moles adjacentes. A radiografia simples pode evidenciar áreas irregulares de rarefação óssea, necrose e destruição trabecular. O levantamento periosteal determina a formação de camadas de osso lamelar por aposição (“casca de cebola”). Esses achados costumam estar presentes apenas a partir do 10° ao 14° dia do início da doença.

Tomografia computadorizada

• A tomografia computadorizada é útil na demostração de áreas de periostite e destruição cortical óssea ou para revelar a presença de sequestro ósseo, já na fase crônica.

Ressonância magnética

• A ressonância magnética é um exame de grande utilidade, pois detecta precocemente as alterações na medular óssea e nas partes moles adjacentes, sendo mais específica que a cintilografia do esqueleto com MDP-99mTc. A injeção de contraste paramagnético (gadolínio) pode distinguir se as alterações de sinal em T1 ou T2 são um abscesso ou apenas um edema inflamatório local. Ela é bastante útil na detecção de envolvimento articular (artrite séptica) e na osteomielite da coluna vertebral e dos ossos do pé.

Ultrassonografia

• A ultrassonografia pode revelar precocemente o edema de partes moles, o descolamento periosteal ou um abscesso superiosteal

Cintilografia do esqueleto e mapeamento com gálio-67

• A cintilografia do esqueleto com MDP-99mTc trifásica pode auxiliar o diagnóstico nas primeiras 24 horas, porém sem especificidade garantida, pois a hipercaptação reflete o aumento de fluxo sanguíneo e a reação osteogênica locais, o que pode confundir com tumores ou lesões traumáticas. É bastante útil para demonstrar osteomielite multifocal e pode auxiliar no diagnóstico na fase inicial da doença.
• O citrato de gálio-67 é outro radiofármaco utilizado para avaliar a osteomielite. Ele se acumula em áreas de concentração de leucócitos polimorfonucleares, macrófagos e tumores malignos, mas também não distingue inflamação de infecção. A associação dos dois métodos cintilográficos (MDP-99mTc e Gálio-67) possibilita melhor especificidade para o diagnóstico de osteomielite aguda.