Cursos

• A cintilografia óssea com MDP-99mTc é um método que apresenta sensibilidade de 98% e especificidade de 95% para avaliação da doença de Legg-Perthes. Recomenda-se sempre fazer imagens magnificadas das articulações coxo-femorais, com colimador pinhole. O padrão cintilográfico tem correlação com a evolução da doença.
• A recanalização indica bom prognóstico. No estadio IA ocorre ausência da captação do radiofármaco na epífise femoral. Na evolução (estadio IIA) observa-se captação na borda lateral da epifíse (presença de coluna lateral), que se estende (estadio IIIA) para as regiões anterior e medial da epífise. A revascularização completa da epífise (estadio IVA) é vista na cintilografia como uma área de diminuição da captação entre a porção superior da epífise e acetábulo, que se deve à hipertrofia da cartilagem e diminuição do crescimento da epífise durante o processo de revascularização.
• A neoformação dos vasos apresenta evolução mais lenta e resulta num pior prognóstico. Inicialmente (estadio IB) há ausência da captação do traçador na epífise enquanto que a radiografia simples (RX) demonstra um aumento da densidade óssea e diminuição da epífise. No estadio IIB ou base filling observa-se aumento da captação na base da epífise e aumento difuso da captação na placa de crescimento. Não se visualiza a coluna lateral. Na medida em que a neovascularização continua (estadio IIIB ou mushrooming) aumenta a extensão da captação para o domo da epífise. Como a neoformação de vasos é um processo lento, a revascularização completa demora meses a anos. No estadio IVB há revascularização completa  e geralmente a epífise mostra-se irregular e há deformidade do colo femoral.

Etiologia

• Desconhecida precisamente.
• Possível infecção por um vírus no osteoblasto que seria a residência primária do vírus.

• Produção de interleucina-6 pelo osteoblasto infectado
• Interleucina-6 estimularia a reabsorção óssea e ativaria proto-oncogenes, que interfeririam no desenvolvimento ósseo normal.

Clínica

Assintomática em 90% dos casos.

Principais manifestações clínicas

• dor óssea
• fraturas
• deformidades esqueléticas
• artrite secundária Leia mais…

Definição

• Assim como a fratura de estresse, ocorre pelo “overuse” e afeta a mesma população.
• Dor difusa ao longo da porção posteromedial do terço distal da tíbia.
• Apresentação clínica varia desde dor somente ao exercício até dor ao repouso em casos mais graves.
• 12-18% das lesões em corredores.
• Afeta cerca de 4% dos recrutas militares em campo de treinamento básico.

Cintilografia óssea

• Fases de fluxo e equilíbrio podem não apresentar alterações.
• Área com captação aumentada linear longitudinal.
• Pode envolver um terço ou mais da cortical óssea tibial posterior.

Definição

Fratura parcial ou completa resultante da aplicação repetida de estresse ao osso, cada qual menos intensa do que o estresse necessário para fraturar o osso.

Epidemiologia

Comum em atletas, recrutas militares e dançarinos. Aproximadamente 50% de todas lesões esportivas são decorrentes do “overuse”. Em corredores, cerca de 20% das lesões por “overuse”. Em corredores, cerca de 20% das lesões por “overuse” envolvem a perna em sua porção distal, 15% o tornozelo e 15% o pé.

Apresentação clínica

• Instalação insidiosa de dor relacionada ao exercício, com piora progressiva.
• Principal achado ao exame físico é a dor óssea localizada.

Fisiopatologia

• Resultam da microtraumas repetidos, que resultam em uma área focal de “turnover” ósseo aumentado.
• Ocorrem cavidades de reabsorção óssea antes de haver uma resposta osteoblástica.
• O processo de rarefação é mais rápido do que o processo osteoblástico, podendo ocorrer fratura completa.

Exames de imagem

Radiografia

• Inicialmente negativa em aproximadamente 2/3 dos pacientes sintomáticos e somente metade irá desenvolver achados radiográficos positivos.
• Achado mais comum no estágio inicial é uma região focal de formação óssea periosteal.

Ressonância Magnética

Possível graduar em estágios a gravidade:

• Grau 1: edema periosteal nas imagens com supressão de gordura
• Grau 2: aumento anormal da intensidade de sinal nas imagens em T2 com supressão de gordura
• Grau 3: diminuição de sinal nas imagens em T1
• Grau 4: presença de linha de fratura

Cintilografia óssea

• Fase de fluxo com hiperperfusão
• Fase de equilíbrio com hiperemia
• Fase tardia com área focal fusiforme com captação aumentada

Definição

• O termo clínico osteomielite aguda engloba as infecções recentes dos ossos. Ocorre principalmente em crianças e, na maioria das vezes, é de origem hematogênica.
• Os microorganismos mais frequentemente isolados na osteomielite bacteriana estão relacionados à faixa etária do paciente ou ao contexto clínico (trauma ou cirurgia recente, por exemplo). O Staphylococcus aureus é o agente mais comum na osteomielite hematogênica aguda. Staphylococcus epidermidis, S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens e Escherichia coli são mais comuns em pacientes com osteomielite crônica.
• Para melhores resultados, a antibioticoterapia deve ser iniciada precocemente, administrando-se os antimicrobianos por via parenteral durante pelo menos quatro a seis semanas.

Como é caracterizada a osteomielite aguda pelo estudo radiológico convencional e pela cintilografia óssea?

• A osteomielite aguda normalmente não é detectável na radiografia convencional nos primeiros 10 dias após o início dos sintomas.
• Já cintilografia óssea trifásica é anormal nas primeiras 24 horas apóis o inicio do quadro infeccioso. As três fases (fluxo, equilíbrio e tardia) normalmente evidenciam acentuado aumento na área infectada.
• As três fases alteradas
  • fase de fluxo aumentado na região óssea suspeita.
  • fase de equilíbrio com aumento de captação nas partes moles adjacentes a região óssea de acometimento.
  • fase tardia com captação óssea aumentada na região suspeita de acometimento.
• A cintilografia óssea trifásica apresenta sensibilidade e especificidade de 95% para detecção de osteomielite aguda.

Osteomielite aguda

• A osteomielite hematogênica aguda ocorre predominantemente em crianças, mais comumente envolvendo a metáfise dos ossos longos. Além dos sinais inflamatórios e infecciosos locais, os pacientes apresentam sinais sistêmicos, como febre, irritabilidade e letargia. Os achados clínicos característicos incluem dor óssea e incapacidade funcional das articulações adjacentes.

Osteomielite subaguda e crônica

• As formas subaguda e crônica da doença são mais comuns em adultos. Em geral, esses casos são secundários a exposição de tecidos, na maioria dos casos de ossos e partes moles. Dor óssea localizada, eritema e drenagem de secreção são achados frequentes.
• Os principais sinais de osteomielite subaguda e crônica incluem áreas com acúmulo de secreções, deformidades, instabilidade e sinais de alterações vasculares, incapacidade funcional e distúrbios neurológicos.

Osteomielite de extremidades

• Na osteomielite de extremidades, a radiografia simples e  a cintilografia óssea são os principais exames utilizados para investigação diagnóstica. As evidências radiográficas de destruição óssea pela osteomielite podem não ser observadas até a segunda semana após o início da infecção.
• Os achados radiográficos inlcuem a osteólise, reação periostal e sequestro (área de necrose óssea separada do osso íntegro por tecido de granulação).
• Os abscessos encontrados nas formas subaguda e crônica da osteomielite hematogênica são denominados abscessos de Brodie.

Tecido ósseo

• Tecido conectivo mineralizado em processo constante de renovação com as seguintes características: rigidez, resistência e regeneração. As células mais importantes são os osteoblastos que sintetiza a matriz óssea e os osteoclastos que participam do remodelamento ósseo.

O exame

• radiofármaco; MDP-99mTc (metileno difosfonato marcado com tecnécio-99m)
• ocorre adsorção na superfície da fase mineral óssea.
• a captação é proporcional a atividade osteoblástica.
• é um exame mais sensível do que específico.
• tem um protocolo trifásico que consiste em:
  • fase de fluxo ou angiográfica
  • fase de equilíbrio
  • fase tardia ou metabólica

Como é realizada a cintilografia óssea?

• A cintilografia óssea trifásica é realizada injetando-se um traçador radioativo ou radiofármaco na veia do paciente. O traçador comumente utilizado é denominado metilenodifosfonato (MDP) e é marcado com tecnécio-99m (MDP-99mTc).

• Um estudo trifásico consiste em uma cintilografia óssea realizada em três fases:
• A primeira fase é denominada fase de fluxo sanguíneo (ou fase angiográfica). O paciente é posicionado com a região de interesse sob o detector. O MDP-99mTc é injetado em bolus em um veia periférica e são adquiridas imagens da região a cada 2 segundos durante 1 minuto.
• A segunda fase é denominada fase de equilíbrio (ou fase de permeabilidade capilar) e inicia-se 5 minutos após a injeção do MDP-99mTc.
• A terceira fase é denominada fase tardia e inicia-se após 2 a 3 horas. São realizadas imagens de todo o esqueleto nas projeções anterior e posterior. O radiofármaco MDP-99mTc já está concentrado no osso.

Indicações

• doenças degenerativas benignas
• doenças metabólicas
• processos traumáticos
• lesões osteomusculares
• metástases de tumores de próstata e mama, principalmente

Exemplos de doenças

• Shin Splint
• Fratura de estresse
• Fasciite plantar
• Doença de Paget
• Avalliação de próteses de quadril e/ou joelho
• Osteomielite
• Necrose avascular da cabeça de femur
• Tumor ósseo benigno
• Tumor primário maligno

Definição

Estadiamento é uma forma resumida de descrever uma doença, agrupando os casos com características semelhantes, em categorias, e com base na extensão da doença.

TNM

É a classificação clínica pré-tratamento. O estadiamento clínico tem por base as evidências antes de iniciar qualquer tratamento anti-neoplásico. O estadiamento clínico utiliza-se de dados que vem do exame físico, diagnóstico por imagem, endoscopia, anatomia patológica (biópsia) ou de cirurgias exploratórias, dentre outros exames relevantes.

Classficação dos tumores malignos

Estadiamento do tumor é o resultado da avaliação clínica e histopatológica do tumor:

1. quanto a extensão do tumor (tamanho do tumor)
2. quanto a extensão regional da doença (invasão de cadeias linfáticas ou regiões circunvizinhas ao tumor)
3. quanto a disseminação da doença à distância (metástases)

Regras gerais do sistema TNM

O sistema TNM para descrever a extensão anatômica da doença tem por base a avaliação de três componentes:

• T = extensão do tumor primário
• N = ausência ou presença de linfonodos regionais
• M = ausência ou presença de metástase à distância

ROLL – Localização radioguiada de lesão oculta

• Útil na identificação de tumor não palpável e nas microcalcificações.
• O radiofármaco deve permanecer no local de injeção

• MAA-99mTc
• Injeção intra ou peritumoral orientado por mamografia ou ultrassonografia

Comparação entre as técnicas ROLL versus agulhamento

• não ocorre movimentação
• abordagem multidirecional
• alta acurácia

Definição

• É o primeiro linfonodo da cadeia linfática que recebe a drenagem diretamente do sítio tumoral. Se houver progressão ordenada do tumor a biópsia do linfonodo sentinela (LNS) prediz estado de toda a cadeia.
• O linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo a receber a drenagem linfática do tumor primário. Se ele contém tumor metastático indica que outros linfonodos também podem conter tumor. Se ele contiver metástases tumoral indica que outros linfonodos podem conter tumor. Se ele não contém tumor metástico, é improvável que os outros linfonodos contenham tumor. Ocasionalmente existe mais de um linfonodo sentinela. As designações que se seguem são aplicáveis quando se faz a avaliação do linfonodo sentinela:
  • pNx – o linfonodo sentinela não pode ser avaliado.
  • pN0 – ausência de metástase em linfonodo sentinela.
  • pN1 – presença de metástase em linfonodo sentinela

Tumores que mais utilizam a pesquisa do LNS

• Mama
• Melanoma

Por que fazer a pesquisa do LNS

• Em tumores mamários pequenos, o índice de comprometimento axilar é limitado, situando-se em torno de 2 a 5% em tumores menores que 1 cm e cerca de 15% nas lesões até 2 cm.
• 70 a 80% das pacientes submetidas a esvaziamento linfonodal terão axila negativa com taxa de morbidade decorrente do procedimento entre 3 a 12% (p. ex. perda da drenagem linfática do membro superior ipsolateral à drenagem).
• Com o objetivo de minimizar a morbidade dos esvaziamentos axilares, foi introduzido o conceito de linfonodo sentinela.

Características do radiofármaco ideal para pesquisa do linfonodo sentinela

• partículas pequenas
• ser marcado com tecnécio-99m
• transportado através dos canais linfáticos
• transporte rápido
• retenção no linfonodo sentinela

Tamanho das partículas

Radiofármacos mais utilizados

• Enxofre coloidal-99mTc
• Nanocolóide-99mTc
• Dextran-70-99mTc (LNS injeção profunda) – preferência em alguns serviços
• Fitato-99mTc (LNS injeção superficial)
• MAA-99mTc (utilizado na pesquisa de ROLL)

Técnicas de injeção

via de admistração

• superficial
  • projeção cutânea
  • periareolar – pontos múltiplos
• profunda
  • intra-tumoral – pobre em linfáticos
  • peri-tumoral

Cuidados durante ou após a adminitração

• Injetar ar após o radiofármaco
• Evitar trajeto próximo à via de drenagem esperada
• Manter pressão no êmbolo ao retirar a agulha
• Massagem ou calor local

Variação da drenagem com ponto de injeção

• Injeção profunda
  • axilar – 99%
  • clavicular – 5%
  • mamária interna – 20%
• Injeção superficial
  • axilar – 99%
  • clavicular – 2-5%
  • mamária interna – 1-2%

Instrumentação – Gamma Probe

• Blindagem
• Resolução
• Campo de visão
• Variação com distância

• Faça o download da apostila no site (link da apostila) para usar como base de pesquisa.
• Faça grupos de alunos para dividir entre os seguintes temas:
  • câncer de pulmão
  • câncer de mama
  • câncer de cólon
  • câncer próstata
  • melanoma
  • linfoma
• Faça uma apresentação no PowerPoint com os seguinte tópicos:
  • Como é feito o diagnóstico do tipo de câncer escolhido (exames etc)
  • Classificação TNM
  • Estadiamento
  • Métodos de exames de imagem utilizados e suas características neste tipo de tumor
  Uma sugestão de site para pesquisa é http://www.mochsl.com/